何为应激性心肌病 怎么办?

2019-12-19 09:12栏目:科技资讯
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患者67岁男性间断胸痛6年,活动时明显,每次于快速步行1000米或等楼梯4层出现胸骨后闷痛,休息5-10min可自行缓解,本次休息时出现胸骨后压榨性疼痛,持续2小时不能缓解,伴明显大汗、头晕,测Bp80/50mmHg,HR80次/分,为进一步诊治收入急诊。患者入首份心电图如图1,可见多导联的ST段抬高,患者是否可诊断为ACS?是否可诊断为急性ST段抬高型心肌梗死?其罪犯血管在何处?1、患者是否可诊断为ACS?是否为ST段抬高型心肌梗死?按照2012年心肌梗死全球定义的方法,急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”,即心

原标题:何为应激性心肌病 怎么办?

Takotsubo综合征,又称应激性心肌病、心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征以、应激诱导性心肌病、圣瓶综合征。是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征,类似于心肌梗死,但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。

一、流行病学

1990年,日本Sato医生在一本心血管病参考书中,提到了一种左心室形态改变类似takotsubo的病例,1991年他们再次将这些病例整理发表,并推断其病因可能是由于冠状动脉痉挛所致。

时至今日,世界范围内对其认识不断累积。在疑似急性冠状动脉综合征(ACS)或疑似ST段抬高型MI的患者中,约有1%-2%存在Takotsubo综合征。一项纳入3265例肌钙蛋白阳性ACS患者的注册登记研究中,其患病率为1.2%。一项系统评价显示了类似结果,疑似ACS或ST段抬高型MI患者中有1.7%-2.2%存在Takotsubo综合征。

在多变量分析中,脓毒症是LV心尖球形改变的唯一预测因素。该病例系列研究中的一过性LV心尖部球形改变的高发病率,需更大型的病例系列研究来验证,但是这种现象似乎在内科ICU人群中并不少见。

相比于男性,Takotsubo综合征在女性中要常见得多,且主要发生在年龄较大的成人。国际Takotsubo心肌病登记研究纳入了1750例Takotsubo综合征患者89.9%

是女性且平均年龄为66.4岁;该研究中包括欧洲和美国的26个医疗中心。一项系统评价有相似发现,该研究纳入了10项小型前瞻性病例系列研究,女性占全部病例的80%-100%,平均年龄为61-76岁。

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不同年龄段Takotsubo综合征患病率对比

二、发病机制

Takotsubo综合征的发病机制尚不明确。与急性心肌梗死相比,Takotsubo综合征患者的初始收缩功能可能与其相似或更差,而舒张功能可能相似或更好。

已提出的机制假设包括儿茶酚胺过量、冠状动脉痉挛以及微血管功能障碍。

儿茶酚胺的作用:Takotsubo综合征的许多特征,包括其与躯体或情绪应激的关联,表明该疾病可能由儿茶酚胺诱导的广泛微血管痉挛或功能障碍引起,并由此导致心肌顿抑,或由儿茶酚胺相关的心肌毒性直接引发。在一些Takotsubo综合征患者中,唯一明显的应激原是常规临床剂量的儿茶酚胺或β受体激动剂。

一些研究评估了患者就诊时血浆儿茶酚胺的水平,其结果支持儿茶酚胺可能存在致病作用。综合分析这些研究的结果发现,在35例患者中,有26例(74%)的血浆去甲肾上腺素水平升高。

嗜铬细胞瘤患者中观察到存在类似的可逆性心肌病,表现为全部或局部心肌功能障碍;急性脑损伤情况下也观察到类似现象,这也被假设为与儿茶酚胺过量相关;这些观察结果为儿茶酚胺假说提供了进一步的支持。

以下观察结果支持儿茶酚胺诱导心肌效应的假说:

●可用的心内膜心肌活检数据有限,但符合儿茶酚胺毒性所致的组织学征象。表现的范围从没有心肌炎证据,到伴或不伴轻度细胞浸润的间质纤维化,再到单个核细胞浸润伴收缩带坏死。

●在小鼠模型中,已经证明高水平的肾上腺素具有负性肌力作用,因为β2肾上腺素能受体介导的Gs蛋白信号(为正性肌力性)转化为Gi蛋白信号(为负性肌力性)。据推测,心尖部心肌层的效应较大可能是由该部位的β肾上腺素能受体密度较高所致。

冠状动脉疾病或功能障碍的作用:尽管其临床表现类似于急性MI,但冠状动脉造影通常显示无阻塞性病变,只有少部分患者在乙酰胆碱激发下会出现冠状动脉痉挛。

以下观察支持可能是由儿茶酚胺所诱导的冠状血管功能障碍的假说:

●冠脉造影偶然发现多灶冠状动脉血管痉挛。

●随着心肌病改善而缓解的暂时性心肌灌注异常。

一项采用IVUS的研究发现,5例诊断为Takotsubo综合征的患者,全部存在冠状动脉左前降支中段斑块破裂的证据,尽管如此,其他应用IVUS的病例系列研究并未在LAD中发现罪犯病变的证据。所以,斑块破裂以及血栓自溶的证据及作用并不明确。

一些研究者提出过下列假设:Takotsubo综合征并不是一种独立的临床病种,而是有较长包绕型前降支的患者,前壁心肌梗死未遂的一种表现。这种血管的暂时性闭塞与随后的自发性血栓溶解,可产生心尖顿抑及室壁运动异常,上述异常会在随访期间逐渐改善。然而,在一项病例系列研究中,包绕型LAD的所占比例在

Takotsubo综合征患者中被发现较低(27%),这可能解释不了上述假说的正确性。

易感因素:关于Takotsubo综合征的易感因素,可用的数据有限。已有家族性病例被报道,从而提示遗传易感的可能性。关于Takotsubo综合征患者的小型研究已发现该病有遗传异质性,且提示可能有多基因遗传基础。

精神障碍和/或神经系统障碍患者,可能易于发生Takotsubo综合征。在国际

Takotsubo心肌病登记研究中,发现55.8%的Takotsubo综合征患者存在急性、既往或慢性精神障碍(如情感性精神障碍或焦虑障碍)或神经系统障碍(如癫痫或头痛症),相比之下,25.7%的ACS患者存在上述障碍。

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Takotsubo综合征患者的精神及躯体应激因素

三、临床表现

Takotsubo综合征的临床表现类似于ACS(ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI或不稳定型心绞痛)。

病史:Takotsubo综合征的发作通常由强烈的情绪或躯体应激所触发,例如亲人死亡(尤其是意外死亡)、家庭暴力、争吵、严重的医学诊断、大额经济损失或赌博损失、自然灾害或急性躯体疾病。

在国际Takotsubo心肌病登记研究中的1759例患者中,36%有躯体触发因素(如急性呼吸衰竭、术后/骨折、中枢神经系统疾病或感染),27.7%报告了情绪触发因素(如哀伤/失落、惊恐/害怕/焦虑、人际冲突、愤怒/沮丧、经济或就业问题)7.8%同时有躯体和情绪触发因素,28.5%无明显触发因素。

一项系统评价纳入19项研究、共1109例患者,发现了相似的结果,39%的患者存在情绪应激原,35%的患者存在躯体应激原。

此外,精神或神经系统障碍患者可能易于发生Takotsubo综合征。

我们必须明确,男性患者似乎更容易受到躯体应激的影响,而女性患者则容易受到神经应激打击。神经刺激并不局限于强烈的悲恸,大悲大喜都可能会导致这个疾病出现。当然,也有很多患者在病史中找不到明确的应激性因素。

症状和体征:该病最常见的主诉症状为急性胸骨后胸痛,但一些患者表现出呼吸困难或晕厥。在国际章鱼壶心肌病登记研究中,最常见症状为胸痛、呼吸困难和晕厥,分别为75.9%、46.9%和7.7%。

一些患者会出现心力衰竭、快速性心律失常(包括室性心动过速和心室颤动)、缓慢性心律失常、心脏骤停或显著二尖瓣关闭不全的症状和体征。约10%的Takotsubo综合征患者会出现心源性休克的症状和体征,比如低血压、精神状态异常、肢体发冷、少尿或呼吸窘迫。

由左心室基底部过度收缩诱导左心室流出道梗阻会产生收缩末期杂音,这种杂音与肥厚型心肌病患者中听到的类似。这种梗阻还可导致休克以及引起严重二尖瓣反流。 部分患者可能出现短暂性脑缺血发作或脑卒中的症状和体征,原因可能是来自心尖部血栓的栓塞。

四、辅助检查

心电图:Takotsubo综合征患者的心电图异常表现为以下几种类型。

●ST段抬高常见,如在国际章鱼壶心肌病登记研究中,43.7%的患者出现ST段抬高。ST段抬高最常出现在胸前导联,通常与急性ST段抬高型MI中所见相似。

●在Takotsubo综合征患者中,ST段压低是较少见的表现(发生率7.7%)。

●其他表现包括QT间期延长、T波倒置、异常Q波及非特异性异常。

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Takotsubo综合征患者的ST段抬高

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同一患者Takotsubo综合征患者的T波倒置

心肌生物标志物:在大多数Takotsubo综合征患者中,血清心脏肌钙蛋白水平升高(在国际Takotsubo心肌病登记研究中,中位初始肌钙蛋白水平为正常上限的7.7倍,而肌酸激酶水平通常正常或轻度升高。

利钠肽:在大多数Takotsubo综合征患者中,脑钠肽(BNP)或N-末端脑型利钠肽前蛋白的水平升高。例如,在国际Takotsubo心肌病登记研究中,82.9%的Takotsubo综合征患者BNP水平升高,中位水平为正常上限的6.12倍。Takotsubo综合征患者配对队列的BNP水平,超过ACS患者配对队列的BNP水平(中位水平为正常上限的5.89倍 vs 2.91倍)。

放射性核素心肌灌注显像:表现为疑似Takotsubo综合征的患者,通常不需要行放射性核素心肌灌注显像,因为大多数患者有ACS的高风险特征(包括心脏肌钙蛋白水平升高),并且会需要行冠状动脉造影。有低或中度风险特征的疑似非ST段抬高型ACS患者,可进行放射性核素心肌灌注显像。

心血管磁共振:心血管磁共振(CMR)对Takotsubo综合征的诊断和评估可能有帮助,特别是当超声心动图在技术上欠佳和/或同时存在冠状动脉疾病时。CMR可能有助于鉴别诊断、确定心室异常的全部范围和确定相关并发症。

以下是Takotsubo综合征的主要CMR特征:

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