【科技资讯】「病例」ST段抬高程度未达指南标准,能否诊断STEMI?

2019-12-19 09:12栏目:科技资讯
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病例1患者50岁女性因间断胸闷2天就诊胸闷和活动无明显关系,休息时也可出现,每次持续20-40分钟,可自行缓解患者既往无高血压、糖尿病、慢性肾脏病史。首份心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高,多个导联ST段对应性压低,提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即启动冠脉绿色通道,准备进行急P。半小时后复查患者心电图提示ST段抬高的导联出现了ST段回落,心电图基本正常。考虑患者存在明确的ST段抬高,为明确冠脉病变,依然进行了冠脉造影,提示未见明显冠脉狭窄。【

心肌梗死或缺血的经典心电图表现已为临床医师所熟知,但是有些细微的心电图表现也可以提示心肌梗死,但通常不包括在心肌梗死的诊断标准中,如下面这份心电图,一起来看看!

在急性冠脉综合征的诊断中,早期识别冠状动脉左主干闭塞很重要;虽然左主干闭塞病变发病率并不高,但其危险性很大,一旦闭塞,常常导致严重后果,甚至发生猝死。心电图学中的“6+2”现象,即心肌缺血发作时存在至少6个导联的ST段明显下降,同时合并2个导联的ST段升高,过去出现这类心电图多被诊断为心内膜下心肌梗死,目前认为这是一种非ST段抬高型急性冠脉综合征,且是左主干闭塞的特征性改变,容易发生恶性心律失常及猝死;故准确掌握和早期识别急性左主干闭塞,可以快速识别高危患者,对选择正确的治疗方案有重要的指导意义。

30岁男性,因胸痛、恶心数小时于急诊就诊。既往高血压病史,偶有吸烟。患者于早餐后开始出现胸痛,呈持续性压榨样、烧灼样刺痛,与劳力活动无关,排除肋膜炎性疼痛。心电图如图1所示。肌钙蛋白I为0.1 ng/ml,超过正常上限3倍(正常值为 0.028 ng/ml),未达到心肌梗死诊断标准(≤0.3 ng/ml)。

一、典型病例

3周前,患者曾因类似疼痛于急诊就诊,诊断为胃食管反流病,当时心电图检查如图2所示,该心电图作为基础心电图进行对比。

病例一

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男,60岁;因反复劳累后心前区闷痛2年余,复发并加重2小时来诊。述2小时前饱餐后出现胸前区闷痛,伴大汗,连续含服3片硝酸甘油后仍不缓解,遂呼叫急救车送来急诊。查体:体温36.8C,脉搏100次/min,呼吸 21 次/min,血压 90/60 mmHg,神志淡漠,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心率100次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。救护车上的心电图显示:aVR和V1导联 ST 段明显上抬,Ⅰ、Ⅱ、 aVL、和V3~V6 导联 ST 段下移0.1~0.4 mV;床旁肌钙蛋白检测略增高;诊断为急性冠脉综合征,“6+2”现象;行急诊冠状动脉造影,显示右冠未见明显狭窄,左主干中段急性闭塞;遂在主动脉内球囊反搏支持下行介入治疗,于左主干置入支架一枚;术后病情迅速稳定,住院一周后痊愈出院。

图1 入院时的心电图

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病例二

图2 3周前的基础心电图

男45岁;因胸闷6小时来诊。患者于6小时前情绪激动后出现胸闷,休息后仍不缓解,遂来急诊就诊。过去有高血压、糖尿病、和高脂血症病史,未规律服药治疗。就诊时血压100/60mmHg,精神淡漠,余查体未见明显异常。行心电图检查,显示aVR和V1导联 ST 段明显上抬,aVR导联ST段抬高大于V1导联,Ⅰ、aVL、V2-V6 导联 ST 段下移约0.1~0.3mV;血生化显示血清肌酸激酶MB同工酶和肌钙蛋白检测明显升高,诊断为急性心肌梗死,“6+2”现象。来诊后约1小时,患者突发抽搐,心电示波为心室颤动,行紧急非同步电转复后,恢复窦性心律。随后行急诊冠脉介入治疗,显示左主干急性闭塞;遂在主动脉内球囊反搏支持下行介入治疗,于左主干置入支架一枚;术后病情迅速稳定,住院三周后痊愈出院。

问题:该患者是否可诊断STEMI?

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解答:图1表现为窦性心律,心率60次/分,II、III、aVF导联ST段抬高0.5 mm~1.00 mm,aVL导联ST段压低1.00 mm。然而,基础心电图仅表现为III导联ST段略抬高。心电图窄QRS波ST段抬高的鉴别诊断包括早期复极化、心包炎、心室室壁瘤以及预激综合征。患者合并胸痛症状时,首先考虑ST段抬高是否与冠脉完全闭塞相关。《2013年ACC/AHA STEMI指南》将STEMI定义为:在J点测量出相邻2个胸前或肢体导联ST段抬高≥1 mm(V2~V3导联男性≥2 mm,女性≥1.5 mm)。

病例三

该患者仅III导联ST段抬高>1 mm,符合STEMI指南建议。其他下壁导联ST抬高及aVL导联ST段压低考虑为心肌缺血。

男,55岁,因心前区闷痛4小时来诊。患者于4小时前无明显诱因出现心前区闷痛,持续不缓解,遂来急诊就诊。就诊时血压偏低,精神萎靡,其余查体未见明显异常。急诊心电图显示aVR和V1导联 ST 段明显上抬,aVL、V2-V6 导联 ST 段下移约0.2~0.3mV;血生化显示血清肌酸激酶MB同工酶和肌钙蛋白检测明显升高;超声心动图显示左室广泛前壁运动幅度减弱,左室射血分数为39%;诊断为急性心肌梗死,“6+2”现象。紧急行急诊冠脉介入治疗,在手术开始前,患者突发抽搐,心电示波为心室颤动,行电转复后恢复窦性心律;急诊冠脉造影显示左主干急性闭塞;于左主干置入支架一枚;术后病情稳定,后痊愈出院。

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